メディカルサポート参加申込(硬式)

アスリートケア会員限定

第99回 全国高等学校野球選手権大会 メディカルサポート参加申し込みフォーム(硬式)

  • 大会前甲子園練習期間、大会期間および研修会開催予定日のご確認を含め、必ず募集要項をご確認の上、応募してください。
  • 以下の全項目に記入の上、最下部の「次へ(内容確認)」ボタ
  • アスリートケア会員以外の方の申し込みはできません。入会申込はトップページから行うことができます。また、学生会員はこのフォーム
  • ンを押して下さい。からは申込できません。student@athlete-care.jpまでお問い合わせください。
1. 会員情報
お名前
 
よみがな
 
賠償責任保険
「理学療法士賠償責任保険」に加入していますか?

「上記保険制度に加入するには日本理学療法士協会に入会している必要があります。また任意保険にも加入いただき、保険適応期間であることをご確認の上、ご応募ください。」

年会費を滞納なく支払っていますか?

*支払っておられない場合は参加できません。

会費の支払いをお忘れの方、状況がわからない方は、
こちらにお問い合わせ下さい ⇒ soumu@athlete-care.jp

2. 勤務先
勤務先名

例)医療法人○○会△△病院、□□医療学園など
所属部署名

例)リハビリテーション科、理学療法室、学校の場合は学科・専攻名など
勤務先なし

勤務先のない方は「はい」を選択してください。
3. 連絡先

*メディカルサポート活動における連絡以外には使用いたしません。

希望連絡先
住所




電話番号
- -
メールアドレス

*PCアドレスのみ!! 携帯アドレス不可!!
携帯電話番号
- -
4. 会員情報の変更の有無
「3. 連絡先」で入力した情報が、以前より変更がある場合は、変更した項目にチェックを付けてください。

5. 参加可能日

募集要項をご確認の上、参加可能な日を全て記入してください。
参加条件を詳細に記載してください(記入例参照)。
募集期間は募集要項をご確認ください。
「半日のみ」など、午前のみや午後のみの時間指定はできません。

大会前甲子園練習参加希望日

記入例:8/3, 8/5, 8/3〜8/6のうち1日のみ, 期間中毎日可能、など
大会参加希望日

記入例:
春夏甲子園;8/20, 8/23, 8/23〜28までで2回、毎週平日で1日、土日祝は何度でも参加可能、など。
6. サポート高校の有無
トレーニング指導やメディカルサポートスタッフとして定期的に関わっている高校がありますか(野球部)?

:
*サポートを行っている高校が出場している場合は、メディカルサポートに参加できません。
7. メディカルサポート経験
これまでにメディカルサポートに参加した回数(日数)

*甲子園大会への参加回数をチェックしてください。
8. 参加に関する公文書
必要の有無
公文書が必要な方のみ下欄に記入してください。
:
記入例)病院長 ○○○○
*役職(肩書き)も記入してください。
送付先の住所


備考欄

記入内容は一度ご確認の上、右にチェックを入れ、送信ボタンをクリックして下さい。 

  • 登録後、一週間してもご連絡がない場合はお手数ですがお問い合わせフォームからのお問い合わせをお願い申し上げます。