メディカルサポート参加申込(軟式)

アスリートケア会員限定

第62回 全国高等学校軟式野球選手権大会 メディカルサポート参加申し込みフォーム(軟式)

  • 以下の全項目に記入の上、最下部の「次へ(内容確認)」ボタンを押して下さい。
  • アスリートケア会員以外の方の申し込みはできません。入会申込はトップページから行うことができます。また、学生会員はこのフォームからは申込できません。student@athlete-care.jpまでお問い合わせください。
1. 会員情報
お名前
 
よみがな
 
賠償責任保険
「理学療法士賠償責任保険」に加入していますか?

「上記保険制度に加入していない、または保険適応期間外の場合、参加していただけない場合もあります。ご自身の責任において必ず加入いただき、保険適応期間をご確認の上、ご応募ください。」

年会費を滞納なく支払っていますか?

*支払っておられない場合は参加できません。

会費の支払いをお忘れの方、状況がわからない方は、
こちらにお問い合わせ下さい ⇒ soumu@athlete-care.jp

2. 勤務先
勤務先名

例)医療法人○○会△△病院、□□医療学園など
所属部署名

例)リハビリテーション科、理学療法室、学校の場合は学科・専攻名など
勤務先なし

勤務先のない方は「はい」を選択してください。
3. 連絡先

*メディカルサポート活動における連絡以外には使用いたしません。

希望連絡先
住所




電話番号
- -
メールアドレス

*PCアドレスのみ!! 携帯アドレス不可!!
携帯電話番号
- -
4. 会員情報の変更の有無
「3. 連絡先」で入力した情報が、以前より変更がある場合は、変更した項目にチェックを付けてください。

5. 参加可能日

募集要項をご確認の上、参加可能な日を全て記入してください。
参加条件を詳細に記載してください(記入例参照)。
募集期間は募集要項をご確認ください。
「半日のみ」など、午前のみや午後のみの時間指定はできません。

大会参加希望日
*球場の希望も記入してください(記入例参照)。

記入例:
軟式大会;8/20(姫路球場)、8/23(どちらでも可)、8/26(明石球場)、など。
6. サポート高校の有無
トレーニング指導やメディカルサポートスタッフとして定期的に関わっている高校がありますか(野球部)?

:
*サポートを行っている高校が出場している場合は、メディカルサポートに参加できません。
7. メディカルサポート経験
これまでにメディカルサポートに参加した回数(日数)

*軟式大会への参加回数をチェックしてください。
8. 参加に関する公文書
必要の有無
公文書が必要な方のみ下欄に記入してください。
:
記入例)病院長 ○○○○
*役職(肩書き)も記入してください。
送付先の住所


備考欄

記入内容は一度ご確認の上、右にチェックを入れ、送信ボタンをクリックして下さい。 

  • 登録後、一週間してもご連絡がない場合はお手数ですがお問い合わせフォームからのお問い合わせをお願い申し上げます。