高校軟式野球大会サポート参加申込（軟式）

アスリートケア会員限定

第63回　全国高等学校軟式野球選手権大会サポート参加申し込みフォーム

  • 以下の全項目に記入の上、最下部の「次へ（内容確認）」ボタンを押して下さい。
  • アスリートケア会員以外の方の申し込みはできません。入会申込はトップページから行うことができます。また、学生会員はこのフォームからは申込できません。student@athlete-care.jpまでお問い合わせください。
1. 会員情報
お名前※
　
よみがな※
　
賠償責任保険※
「理学療法士賠償責任保険」に加入していますか？

「上記保険制度に加入していない、または保険適応期間外の場合、参加していただけない場合もあります。ご自身の責任において必ず加入いただき、保険適応期間をご確認の上、ご応募ください。」

年会費を滞納なく支払っていますか？

＊支払っておられない場合は参加できません。

会費の支払いをお忘れの方、状況がわからない方は、
こちらにお問い合わせ下さい　⇒　soumu@athlete-care.jp

2. 勤務先
勤務先名※

例）医療法人○○会△△病院、□□医療学園など
所属部署名※

例）リハビリテーション科、理学療法室、学校の場合は学科・専攻名など
勤務先なし

勤務先のない方は「はい」を選択してください。
3. 連絡先

＊メディカルサポート活動における連絡以外には使用いたしません。

希望連絡先※
住所※
〒



電話番号※
- -
メールアドレス※

＊PCアドレスのみ!! 携帯アドレス不可!!
携帯電話番号※
- -
4. 会員情報の変更の有無
「3. 連絡先」で入力した情報が、以前より変更がある場合は、変更した項目にチェックを付けてください。

5. 参加可能日

募集要項をご確認の上、参加可能な日を全て記入してください。
参加条件を詳細に記載してください（記入例参照）。
募集期間は募集要項をご確認ください。
「半日のみ」など、午前のみや午後のみの時間指定はできません。

大会参加希望日
＊球場の希望も記入してください（記入例参照）。

記入例：
軟式大会；8/20（姫路球場）、8/23（どちらでも可）、8/26（明石球場）、など。
6. サポート高校の有無
トレーニング指導やメディカルサポートスタッフとして定期的に関わっている高校がありますか（野球部）？
※
:
＊サポートを行っている高校が出場している場合は、メディカルサポートに参加できません。
7. メディカルサポート経験
これまでにメディカルサポートに参加した回数（日数）
※
＊軟式大会への参加回数をチェックしてください。
8. 参加に関する公文書
必要の有無
※ 公文書が必要な方のみ下欄に記入してください。
:
記入例）病院長　○○○○
＊役職（肩書き）も記入してください。
送付先の住所
〒

備考欄

記入内容は一度ご確認の上、右にチェックを入れ、送信ボタンをクリックして下さい。　

  • 登録後、一週間してもご連絡がない場合はお手数ですがお問い合わせフォームからのお問い合わせをお願い申し上げます。