高校軟式野球大会サポート参加申込（軟式）

アスリートケア会員限定

第67回　全国高等学校軟式野球選手権大会 健康支援事業参加申し込みフォーム

  • 以下の全項目に記入の上、最下部の「次へ（内容確認）」ボタンを押して下さい。
  • アスリートケア会員以外の方の申し込みはできません。入会申込はトップページから行うことができます。また、学生会員はこのフォームからは申込できません。student@athlete-care.jpまでお問い合わせください。

    1. 会員情報
    お名前※
    　
    よみがな※
    　
    賠償責任保険※
    「理学療法士賠償責任保険」に加入していますか？

    「上記保険制度に加入していない、または保険適応期間外の場合、参加していただけない場合もあります。ご自身の責任において必ず加入いただき、保険適応期間をご確認の上、ご応募ください。」

    年会費を滞納なく支払っていますか？

    ＊支払っておられない場合は参加できません。

    会費の支払いをお忘れの方、状況がわからない方は、
    こちらにお問い合わせ下さい　⇒　soumu@athlete-care.jp

    2. 勤務先
    勤務先名※

    例）医療法人○○会△△病院、□□医療学園など
    所属部署名※

    例）リハビリテーション科、理学療法室、学校の場合は学科・専攻名など
    勤務先なし

    勤務先のない方は「はい」を選択してください。
    3. 連絡先

    ＊健康支援スタッフ活動における連絡以外には使用いたしません。

    希望連絡先※
    住所※
    〒



    電話番号※
    - -
    メールアドレス※

    ＊PCアドレスのみ!! 携帯アドレス不可!!
    携帯電話番号※
    - -
    4. 会員情報の変更の有無
    「3. 連絡先」で入力した情報が、以前より変更がある場合は、変更した項目にチェックを付けてください。

    5. 参加可能日

    募集要項をご確認の上、参加可能な日を全て記入してください。
    参加条件を詳細に記載してください（記入例参照）。
    募集期間は募集要項をご確認ください。
    「半日のみ」など、午前のみや午後のみの時間指定はできません。

    大会参加希望日
    ＊球場の希望も記入してください（記入例参照）。

    記入例：
    軟式大会；8/20（姫路球場）、8/23（どちらでも可）、8/26（明石球場）、など。
    6. サポート高校の有無
    トレーニング指導やメディカルサポートスタッフとして定期的に関わっている高校がありますか（野球部）？
    ※
    :
    ＊サポートを行っている高校が出場している場合は、メディカルサポートに参加できません。
    7. メディカルサポート経験
    これまでにメディカルサポートに参加した回数（日数）
    ※
    ＊軟式大会への参加回数をチェックしてください。
    8. 参加に関する公文書
    必要の有無
    ※ 公文書が必要な方のみ下欄に記入してください。
    :
    記入例）病院長　○○○○
    ＊役職（肩書き）も記入してください。
    送付先の住所
    〒

    備考欄

    記入内容は一度ご確認の上、右にチェックを入れ、送信ボタンをクリックして下さい。　

    • 登録後、一週間してもご連絡がない場合はお手数ですがお問い合わせフォームからのお問い合わせをお願い申し上げます。